Verwijsbrief Huisarts

Klik hier om de Verwijsbrief voor de Generalistische Basis GGZ/Specialistische GGZ te downloaden als PDF-document.

Verwijsbrief voor de Generalistische Basis GGZ/Specialistische GGZ

Datum:

Naam Huisartsenpraktijk:

Naam Huisarts:

AGB-code Huisarts:

 

Naam Patiënt:

Geboortedatum Patiënt:

Adres:

Verzekering + Polisnummer:

BSN:

Geachte collega,

Bovengenoemde patiënt(e) verwijs ik naar de:

  • Generalistische Basis GGZ
  • Specialistische GGZ

Ik vermoed dat er sprake is van een DSM stoornis:

  • Pervasieve ontwikkelingsstoornis (autisme, Rett, Asperger)
  • Aandachtstekortstoornis (AD(H)D)
  • Psychische stoornis door een somatische aandoening (psychische klachten als direct gevolg van een lichamelijke aandoening)
  • Afhankelijkheid van een middel of angst/depressie/psychose door een middel
  • Stemmingsstoornis (depressie, dysthyme-, bipolaire stoornis)
  • Angst en paniek (paniek, agorafobie, gegeneraliseerde angststoornis)
  • Sociale fobie
  • Dwangstoornis (obsessief-compulsieve stoornis)
  • PTSS (posttraumatische stress stoornis) of acute stress stoornis
  • Somatoforme stoornis (ongedifferentieerde somatorforme stoornis/burn-out of stoornis in de lichaamsbeleving)
  • Seksuele stoornis waarbij sprake is van seksueel misbruik, hyperseksualiteit of parafilia
  • Gender identiteit stoornis
  • Eetstoornis (anorexia, bulimia)
  • Stoornis in de impulsbeheersing (periodiek explosieve stoornis, pathologisch gokken, trichotillomanie)
  • Persoonlijkheidsstoornis
  • Andere stoornis

Of/en van:

  • Aanpassingsstoornis*
  • Relatieproblemen*
  • Werkgerelateerde problemen*
  • Leerproblemen*
  • Opvoedingsproblemen*
  • Slaapstoornis*
  • Specifieke fobie*

Evt. aanvullende informatie:

 

Met vriendelijke groet,

 

paraaf:

 

*) Soms vergoed door aanvullende verzekeringen